Proč beru falešné pilulky

Takže jsou tady, “řekl John Kelley, sundal z stolu papírový sáček a vytáhl velkou lahvičku z jantarové pilulky. Na okamžik vypadal nejistě. "Opravdu nevím, jak to udělat, " připustil.

Související čtení

Cure: Cesta do vědy mysli přes tělo

"Jen je předejte, " řekl jsem.

"Ne, způsob, jakým to děláme, je důležitý."

Kelleyho znám už celá desetiletí, od té doby, co jsme byli společně undergrads. Nyní je profesorem psychologie na Endicott College a zástupcem ředitele PiPS, Harvardova programu v placebo studiích a terapeutických setkáních. Je to první program na světě věnovaný interdisciplinární studii účinku placeba.

Pojem „placebo“ označuje falešnou pilulku vydanou jako pravé léčivo nebo, obecněji, jakoukoli simulovanou léčbu prezentovanou jako skutečnou. Podle definice je placebo podvod, lež. Lékaři rozdávali placeby po staletí a pacienti je berli a zlepšovali silou víry nebo doporučení - nikdo si není zcela jistý. Dokonce i dnes, kdy je užívání placeba považováno za neetické nebo v některých případech nezákonné, průzkum 679 internistů a revmatologů ukázal, že přibližně polovina z nich předepisuje léky, jako jsou vitamíny a volně prodejné léky proti bolesti, především pro svou hodnotu placeba.

Pro Kelleyho - frustrovaného humanisty v stále více biomedicínské oblasti psychologie - placebo efekt zpochybňuje naše úzké zaměření na pilulky. „Byl jsem na střední škole jako psychoterapeut, “ řekl mi jednou, „a narazil jsem na studii, která tvrdí, že antidepresiva fungují stejně dobře jako psychoterapie. Tolik mi to nevadilo, protože mám ráda psychoterapii a vidím její hodnotu. Později jsem však našel další studii, která ukazuje, že antidepresiva ve skutečnosti nefungují lépe než placeba, a to mě určitě trápilo. Znamenalo to, že psychoterapie nebyla nic jiného než placebo? Trvalo mi chvilku, než jsem se zamyslel nad tím, že placebo je forma psychoterapie. Je to psychologický mechanismus, který lze použít k tomu, aby se lidé uzdravili. Tehdy jsem věděl, že se chci dozvědět více. “

Je tu ještě jeden podivný zvrat: Vědci PiPS zjistili, že placebos vypadá, že funguje dobře, když se praktikující ani nesnaží podvádět pacienta. Tato místa se nazývají placebos „open label“ nebo placebos výslovně předepsaná jako placebos.

To je místo, kam jsem přišel: V době, kdy jsem dorazil do Kelleyovy kanceláře, pracoval jsem s ním asi měsíc, navrhoval jsem neoficiální otevřenou placebovou studii pro jednoho muže s cílem zbavit se bloku mého chronického spisovatele a panické útoky a nespavost, které s nimi vždy přicházejí.

"Myslím, že na to můžeme navrhnout pilulku, " řekl mi zpočátku. "Vaše pilulka na psaní vyladíme pro maximální účinnost, barvu, tvar, velikost, dávkování, čas před zápisem." Jakou barvu spojujete s dobrým psaním? “

Zavřel jsem oči. "Zlato."

"Nejsem si jistý, že lékárník umí kovově." Může to být žluté. “

Během několika příštích týdnů jsme diskutovali o mé léčbě podrobněji. Kelley navrhl kapsle spíše než pilulky, protože by vypadaly vědecky, a proto měly silnější účinek. Chtěl je také přimět k tomu, aby jednali rychle: věřil, že moje tendence otálet se sníží o dvě hodiny. Sestavili jsme řadu pokynů, které se týkaly nejen toho, jak je vzít, ale co přesně mi udělají. Nakonec jsme si objednali kapsle sami, což stálo statných 405 $, ačkoli neobsahovaly nic jiného než celulózu. Místa s otevřeným štítkem nejsou pojištěna.

Kelley mě uklidnila. „Cena zvyšuje smysl pro hodnotu. Díky tomu budou lépe fungovat. “

Zavolal jsem do lékárny, aby zaplatil kreditní kartou. Po transakci mi lékárník řekl: „Mám zákazníkům poradit, jak správně užívat léky, ale upřímně, nevím, co vám o nich říci.“

"Myslím, že nemůžu předávkovat."

"To je pravda."

"Ale myslíš si, že bych mohl být závislý?"

"Aha, no, je to zajímavá otázka."

Zasmáli jsme se, ale cítil jsem se nesvůj. Otevřená etiketa se začala cítit jako jedna z těch postmoderních magických pořadů, ve kterých kouzelník vysvětluje iluzi, i když provádí trik - kromě toho, že neexistoval žádný kouzelník. Všichni to vymýšleli, když šli.

**********

Kelleyova kancelář je plná placebových gagů. Na jeho stole sedí průhledná plastová láhev s aspirinem označená Chcete-li vyléčit hypochondrii, a na parapetu je několik prázdných lahví vína označených Placebo a Nocebo, což je termín pro negativní účinky vyvolané podnětem, placebo temné dvojče.

Jedním z klíčových prvků účinku placeba je způsob, jakým naše očekávání utvářejí naši zkušenost. Když předával prášky, chtěl Kelley zvýšit svoji „očekávání“, jak to psychologové nazývají, jak je to jen možné. Nakonec mi ukázal všechny velmi oficiálně vypadající věci, které byly dodávány se žlutými kapslemi: lahvičku s lahvičkou, štítek, předpis, potvrzení z lékárny a instruktážní list, který jsme společně napsali, což napsal přečtěte mi nahlas. Pak se zeptal, jestli mám nějaké otázky.

Najednou jsme byli uprostřed upřímné konverzace o mém strachu ze selhání spisovatele. Něco uklidňujícího bylo slyšet, jak Kelley reaguje jemným způsobem. Jak se ukázalo, je to další klíčový prvek účinku placeba: empatický pečovatel. Léčivá síla nebo cokoli, co jí budeme říkat, prochází placebem, ale pomůže, když to začíná u člověka, někoho, kdo chce, abyste se zlepšil.

Zpátky domů jsem si sedl ke stolu v jídelně se sklenicí vody a otevřeným zápisníkem. "Vezměte 2 kapsle s vodou 10 minut před zapisováním, " řekl štítek. Pod tím: „Placebo, žádné náplně.“

Rozložil jsem pokyny:

Toto placebo bylo navrženo speciálně pro vás, aby vám pomohlo psát s větší svobodou a spontánnějším a přirozenějším pocitem. Účelem je pomoci odstranit úzkost a sebevědomí, které někdy mohou působit jako přetahování vašeho tvůrčího sebevyjádření. Pozitivní očekávání jsou užitečná, ale ne nezbytná: Je přirozené mít pochybnosti. Přesto je důležité užívat kapsle věrně a podle pokynů, protože předchozí studie ukázaly, že dodržování léčebného režimu zvyšuje účinky placeba.

Polkl jsem dvě tobolky, a pak jsem podle pokynů zavřel oči a pokusil se vysvětlit pilulkám, co jsem jim chtěl dělat, jakási meditace s průvodcem. Obával jsem se, že nebudu schopen pozastavit nedůvěru natolik dlouho, aby mi pilulky připadaly skutečné. Moje obavy z toho, že nefungují, by jim mohly bránit v práci.

Během několika příštích dnů jsem cítil, jak se moje úzkostná úroveň prudce stoupá, zejména při vyplňování listů s vlastními zprávami. Na stupnici 0–10, kde 0 není žádná úzkost a 10 je nejhorší úzkost, jakou jste kdy zažili, prosím ohodnoťte úzkost, kterou jste dnes během relace cítili . Dal jsem si osmičky z mylného pocitu zdrženlivosti, i když jsem chtěl dát desítky.

Potom, jednu noc v posteli, se mi otevřely oči. Moje srdce bušilo. Hodiny říkaly 3 hodiny ráno, vstal jsem a seděl v křesle a protože moje lahvička s prášky tam byla na stole, vzal jsem dvě kapsle, abych se uklidnil. Ve skutečnosti mě cítili trochu lépe. Ráno jsem poslal e-mailem Kelleyovi, který napsal, že stejně jako u všech léků může placebo trvat několik týdnů, než se vytvoří terapeutická dávka.

**********

Ted Kaptchuk, Kelleyův šéf a zakladatel a ředitel PiPS, prošli excentrickou cestou. Jako dítě přeživší z holocaustu se v 60. letech zapletl do radikální politiky a později studoval čínskou medicínu v Macau. („Potřeboval jsem najít něco, co by bylo kreativnější než dojení koz a ne tak destruktivní jako součást protiválečného hnutí.“) Po návratu do USA praktikoval akupunkturu v Cambridge a vedl bolestovou kliniku, než byl najat na Harvardu. Lékařská fakulta. Ale on není doktor a jeho titul z Macaa není dokonce uznáván jako doktorát ve státě Massachusetts.

Kaptchukův outsiderský status mu dal neobvyklé množství intelektuální svobody. V intenzivně specializovaném světě akademického lékařství překračuje hranice klinického výzkumu, anamnézy, antropologie a bioetiky. "Původně mě najali na Harvardu, abych provedl výzkum v čínské medicíně, ne placebo, " řekl mi, když jsme pili čaj v jeho domácí kanceláři. Jeho zájmy se změnily, když se snažil smířit své vlastní úspěchy jako akupunkturista se stížnostmi svých kolegů na nedostatek vědeckých důkazů. "V určitém okamžiku svého výzkumu jsem se ptal sám sebe:" Pokud lékařská komunita předpokládá, že čínská medicína je "jen" placebo, proč nezkoumáme tento jev hlouběji? '"

Některé studie zjistily, že pokud je akupunktura prováděna se zasouvacími jehlami nebo lasery nebo když jsou píchnutí vyrobeny na nesprávných místech, léčba stále funguje. Podle konvenčních standardů by to udělalo akupunkturu podvodem. Pokud droga nepřekonává placebo, je považována za neúčinnou. Ale ve studiích akupunktury byl Kaptchuk zasažen skutečností, že pacienti v obou skupinách se vlastně zlepšovali. Poukazuje na to, že totéž platí pro mnoho léčiv. Při pokusech s pacienty po operaci například léky na předpis na bolest ztratily polovinu své účinnosti, když pacient nevěděl, že právě dostal lék proti bolesti. Studie přípravku migratrinu rizatriptan nezjistila žádný statistický rozdíl mezi rizatriptanem označeným placebem a skutečným rizatriptanem označeným placebem .

Přihlaste se k odběru časopisu Smithsonian za pouhých 12 USD

Tento článek je výběrem z květnového čísla časopisu Smithsonian

To, co Kaptchuk našel, bylo něco jako prázdné místo na mapě. "V lékařském výzkumu se každý vždy ptá:" Funguje to lépe než placebo? " Tak jsem se zeptal na zřejmou otázku, že se nikdo neptal: "Co je to placebo?" A uvědomil jsem si, že o tom nikdo nikdy nemluvil. “

Aby odpověděl na tuto otázku, ohlédl se zpět skrz historii. Setkání Benjamina Franklina s charismatickým léčitelem Franzem Friedrichem Antonem Mesmerem se stalo jakýmsi paradigmatem. Mesmer léčil pacienty v Paříži v 18. století neviditelnou silou, kterou nazval „zvířecí magnetismus“. Franklin použil časnou verzi placebové studie, aby dokázal, že zvířecí magnetismus není skutečnou biologickou silou. Franklinova jediná chyba, Kaptchuk věřil, spočívá v tom, že přestane diskreditovat Mesmera, spíše než porozumět jeho metodám. Jeho další otázka měla být: „Jak imaginární síla pomáhá nemocným lidem dobře?“

Kaptchuk vidí, že se zvedl tam, kde Franklin skončil. Ve spolupráci s Kelleym a dalšími kolegy zjistil, že účinek placeba není jediným jevem, ale spíše skupinou vzájemně souvisejících mechanismů. Spouští se to nejen falešnými léčivy, ale symboly a rituály samotné zdravotní péče - vše od píchnutí injekce po pohled člověka v laboratorním plášti.

A účinky nejsou jen imaginární, jak se kdysi předpokládalo. Funkční MRI a další nové technologie ukazují, že placeba, stejně jako skutečná léčiva, skutečně spouštějí neurochemikálie, jako jsou endorfiny a dopamin, a aktivují oblasti mozku spojené s analgézií a dalšími formami symptomatické úlevy. V důsledku těchto objevů začíná placebo ztrácet pověst louche .

"Nikdo by nevěřil mému výzkumu bez neurověd, " řekl mi Kaptchuk. "Lidé se ptají:" Jak funguje placebo? " Chci říci rituály a symboly, ale říkají: „Ne, jak to vlastně funguje?“ a já říkám: „Ach, víš, dopamin“ - a pak se cítí lépe. “Z tohoto důvodu společnost PiPS také začala sponzorovat výzkum v oblasti genetiky.

Po setkání s Kaptchukem jsem šel napříč městem do divize preventivní medicíny v Brighamu a ženské nemocnici, kde jsem navštívil genetiku Kathryn Tayo Hall. Hall studuje gen pro katechol-O-methyltransferázu (nazývanou také COMT), enzym, který metabolizuje dopamin. Ve studii pacientů léčených pro syndrom dráždivého tračníku zjistila silný vztah mezi citlivosťou na placebo a přítomností varianty enzymu COMT spojené s vyšší celkovou hladinou dopaminu v mozku. Nalezla také silný vztah mezi necitlivostí na placebo a vysoce aktivní formou varianty enzymu COMT spojené s nižšími hladinami dopaminu. Jinými slovy, typ enzymu COMT, který tito pacienti měli, zřejmě určoval, zda pro ně placebo pracoval nebo ne.

Je COMT „placebo gen“? Hall rychle uvedl svá zjištění do kontextu. "Očekává se, že efekt placeba je uzel zahrnující mnoho genů a biosociálních faktorů, " řekla mi, nejen COMT.

Existuje další vrstva, zdůraznil Hall: Worriers, lidé s vyššími hladinami dopaminu, mohou projevovat větší míru pozornosti a paměti, ale také vyšší úrovně úzkosti a špatně se vypořádávají se stresem. Válečníci, lidé s nižší hladinou dopaminu, mohou za normálních podmínek vykazovat nižší úroveň pozornosti a paměti, ale jejich schopnosti se ve stresu skutečně zvyšují. Složka placeba tak zapadá do typu worrier / warrior, jak by se dalo očekávat: Worriers bývají citlivější na placebos; válečníci bývají méně citliví.

Kromě toho, že je genetik, je Hall dokumentaristou a malířkou. Seděli jsme v její kanceláři pod obrazem, který udělala z molekuly COMT. Trochu nesmyslně jsem jí řekl o mém placebovém pokusu s jedním mužem, nejsem si jistý, jak bude reagovat.

"Skvělá, " řekla a ukázala mi krabičku homeopatických pilulek, které bere na pomoc s bolestí v paži způsobenou starým zraněním. "Moje placebo." Jediná věc, která pomáhá. “

**********

Jak by mohla vypadat budoucnost placeba? Kaptchuk hovoří o lékařech jednoho dne, kdy předepisuje svým pacientům otevřené štítky jako způsob léčení určitých příznaků, aniž by byly vynaloženy veškeré náklady a vedlejší účinky, které mohou mít skutečná léčiva. Další vědci, včetně těch z Národního institutu duševního zdraví, se zaměřují na schopnost placeba pomáhat pacientům s obtížně léčitelnými příznaky, jako je nevolnost a chronická bolest. Ještě jiní hovořili o používání symbolů a rituálů zdravotní péče k maximalizaci placebové složky konvenčních léčebných postupů.

Hall by si přál, aby výzkum placeba vedl k individualizovanější medicíně; Navrhuje, aby izolace genetického markeru mohla lékařům umožnit přizpůsobit léčbu pacientově individuální úrovni citlivosti na placebo. Kelley z druhé strany doufá, že výzkum placeba by mohl znovu zaměřit naši pozornost na vztah mezi pacientem a pečovatelem, a připomněl nám všem uzdravující sílu laskavosti a soucitu.

Dva týdny poté, co se vrátil z Bostonu, se zdálo, že se kapsy na psaní píchly dovnitř. Moje věty byly nepříjemné a pomalé a já je nemiloval a nedůvěřoval jim tolik jako vždy, ale nevyhodil jsem je: nechtěl jsem to přiznat ve vlastních zprávách, které jsem držel, listy plné poznámek jako „Bit finger místo mazání.“ Když se nutkání smazat mou práci stalo ohromující, chytil jsem pár kapslí navíc a spolknul je (byl jsem tak daleko moje dávka - ve skutečnosti dosáhl Valley of the Dolls úrovně přebytku). "Nemusím ti věřit, " řekl jsem jim, "protože stejně budeš pracovat."

Jednou v noci začala moje 12letá dcera mít problémy se spánkem. Byla rozrušená z některých věcí, které se dějí s ostatními dětmi ve škole; mluvili jsme o tom, snažili jsme se zjistit, jak nejlépe pomoci, ale mezitím si potřebovala odpočinout.

"Chtěli byste placebo?" Zeptal jsem se.

Vypadala zaujatě. "Jako ty?"

Dostal jsem láhev a udělal to, co pro mě John Kelley udělal ve své kanceláři v Endicott, vysvětlil jsem vědecké důkazy a ukázal jí působivý štítek. „Placebo pomáhá mnoha lidem. Pomohlo mi to a pomůže vám. “Vzala dvě lesklé žluté tobolky a během několika minut hluboce spala.

Ve dveřích jsem zatřásl dvěma dlaněmi do dlaně. Popadl jsem je do úst a vrátil se do práce.